编者按
放疗后肿瘤“不见了”，还需要做大手术吗？这是低位直肠癌患者最关心的问题之一。观察等待策略虽能免除手术，但仍有部分患者存在微小残留病灶；而根治性手术创伤大、功能损伤重。放疗后局部切除术，恰好填补了两者之间的空白，既能清除残留病灶，又能保留肛门功能。但这条路并不平坦：放疗后组织修复再生，新生黏膜容易遮蔽深层残留肿瘤，术中切缘判断极为困难。如何精准把握适应证？TAMIS还是TEM？直视下切除有哪些技巧？
本期【医悦汇】对话大咖栏目有幸邀请到辽宁省肿瘤医院张睿教授做客，分享放疗后局部切除的实战经验。
医悦汇：新辅助治疗后局部切除策略的临床价值是什么？
张睿教授：放疗后局部切除术，已从既往较为小众的术式与理念，逐步发展为观察等待策略与根治性手术之间极具价值的补充治疗选择。
该术式既可根治性清除放疗后的微小残留病灶，又能明确判定残留组织内是否仍存有肿瘤细胞；同时可对肿瘤退缩后的TRG分级、病变浸润层次，做出更为精准的定性与定量评估。
放疗后局部切除的临床操作难度显著高于传统TEM，TAMIS等经肛器械手术，核心难点在于手术切缘的精准界定。肿瘤经放疗退缩后，局部组织会进入修复再生阶段，黏膜组织优先修复覆盖，黏膜下残存的肿瘤组织易被新生黏膜遮蔽、隐匿于深层组织中。
这就导致临床查体与术中触诊所评估的病灶范围，往往仅为表层局部改变，无法反映真实病变全貌。因此术中必须精准判断病灶的环周切缘及基底浸润深度，唯有做到边界与层次的精确评估，才能有效降低术后复发风险，保障患者良好的肿瘤学预后。
这一技术难点在临床实践中普遍存在，值得临床重点关注与规范把控。目前已有多项前瞻性随机对照研究证实，放疗后局部切除术的临床应用价值及远期肿瘤学预后均具备充分可靠性。
医悦汇：您及您所在中心，在结直肠癌新辅助及转化治疗的临床实践中如何把握局部切除的适应证？
张睿教授：本中心自2013年起，便着手探索放疗后局部切除术的临床可行性，以及该术式带给患者的实际临床获益。
2016年，纪念斯隆凯特琳癌症中心制定了nearCR评判标准，主要依据肿瘤大小、残留病灶的影像学特征，并结合肠镜病理活检，明确组织内是否仍存在恶性肿瘤细胞残留，以此作为临床是否实施局部治疗的重要参考。
目前临床有两大评估体系，可为放疗后是否可行局部切除提供依据：其一为纪念斯隆凯特琳癌症中心提出的nearCR评估标准；其二为GRECCAR-2研究制定的手术准入标准，包含两项参考条件：一是治疗前肿瘤直径＜4cm，二是放疗后局部瘢痕病灶＜2cm，现已成为临床医生普遍参考的准入依据。
本中心临床实践中，更侧重以放疗后瘢痕具备良好活动度作为核心判定标准，直肠指检时触及清晰柔软、活动度良好的黏膜皱褶尤为关键。只有瘢痕组织活动度充足，才能保障病灶得以完整切除。
此外，术后肠腔重建同样至关重要。放疗后局部组织炎症反应较重，病灶完整切除后，肠腔重建需保证无缝合张力，避免因全层切除后重建不完善，引发术后疼痛、出血、感染等并发症。因此，术者的临床经验与术中精准判断，对手术安全及预后有着至关重要的作用。
医悦汇：您如何看待不同局部切除技术的优劣与选择？
张睿教授：目前国内临床常用的经肛局部切除平台主要有两种，分别为TAMIS平台与TEM手术系统。
TAMIS平台依托单孔腔镜器械完成手术，临床多用于距肛门5-12厘米的病灶。该术式需经肛门置入单孔戳卡建立操作通道，至少需要3-4厘米的距肛距离方可顺利置镜操作，因此更适合位置相对偏高、距肛门较远的病变。
相较于TAMIS，TEM无需对全肠道充气扩张，在深部组织切除中，发生腹膜后感染的风险更低。但受限于其硬质直筒式操作通道，缺乏肠腔充气扩张带来的视野空间，多角度观察与灵活视野调节相对受限。
对于距肛门5厘米以内的低位病灶，多选择直视下局部切除，配合肛门环状拉钩即可充分显露术野，操作简便易行。若病灶位置偏高、距肛门较远，则直视下显露视野受限，需借助专用腔镜器械辅助完成手术。
医悦汇：能否分享一些您所在医院在超低位直肠癌患者中的实践经验？
张睿教授：治疗病例多为肿瘤距肛门5厘米以内的低位病灶，临床多采用直视下手术方式开展操作。直视下手术具备明显优势，能够更直观、精准地判断肿瘤切缘及基底浸润边界。
放疗后病灶形态多不规则，在肠腔重建环节，本中心会依据病灶实际形态，采用四型重建策略，灵活选择横行缝合、纵行缝合等方式，并注重盆底肌肉结构的合理保留。
截至目前，本中心已累计完成八十余例放疗后局部切除术。整体随访显示，患者肿瘤学预后良好，并发症发生率极低；除少数患者存在轻微术后疼痛外，未出现严重手术相关并发症。
由此可见，直视下精准切除与个体化重建策略具有重要临床价值，本中心已积累了较为丰富的临床应用经验。
写在后面
观察等待并非唯一出路，根治手术也不必是全部选择。新辅助放疗后的局部切除，为低位直肠癌开辟了一条兼顾根治效果与生活质量的中间路径。病灶隐匿难辨、切缘界定棘手、术式各有优劣、适应证把握考验功力，而张睿教授团队多年的临床探索与实践经验，恰好为行业提供了可参考、可复制的规范化诊疗思路。在精准外科时代，以评估为前提、以术式为依托、以经验为支撑，才能让每一位患者都收获更适宜、更长远的生存获益。
张睿
教授、主任医师、医学博士、博士研究生导师
辽宁省肿瘤医院结直肠外科五病区主任
▶ 辽宁省“百千万人才工程”百人层次人选
▶ 沈阳市高层次人才-领军人才
▶ 美国结直肠外科专委会（ASCRS）委员
▶ 国家结直肠肿瘤质控专家委员会委员
▶ 中华结直肠癌MDT联盟主席
▶ 中国抗癌协会结直肠肿瘤专业委员会委员
▶ 中国临床肿瘤学会（CSCO）黑色素瘤专家委员会常委
▶ 中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会青委会副主任委员
▶ 中国医疗保健国际交流促进会神经内分泌肿瘤分会常务委员兼副秘书长
▶ 中国医疗保健国际交流促进会消化道肿瘤多学科（MDT）分会常务委员
▶ 中国抗癌协会第一届青年理事会理事
▶ 中国抗癌协会结直肠癌肝转移学组委员
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编辑 | 佼娇
视频 | 粘洞
审核 | 晓娟 鹏哥 张睿
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