70岁老人神志淡漠，无胸痛、胸闷……家属以为脑梗，心电图却拉响警报！丨医起推理吧

无胸痛、无胸闷，可能也存在心脏问题！

来源 | 医脉通

作者 | 王玉伟

深夜，急诊抢救室，一位70岁的女性患者由平车推入。

患者儿子语速急促：“医生，我妈从今天下午开始反应迟钝。她以前脑血管就有问题，我们一直联系神经内科的张医生，能不能再请他来看一下？”

患者神志淡漠、反应迟缓，家属的注意力都集中在她那早已千疮百孔的脑血管上。然而，一张心电图却悄然撕开了疾病的伪装，揭示出背后更为凶险的真相。

沉重病史

她的病史，宛如一本厚重的脑血管病变“教科书”。

“我们家里，好像谁都逃不过‘中风’这个坎。”家属的话语中透着无奈与担忧。的确，患者的父亲晚年偏瘫，母亲因脑出血去世，大姐亦因脑卒中离世。

这份沉重的家族史，如同刻在基因里的警示。而她本人，更有高血压病史10余年、血压控制不佳，因此，她在脑血管疾病面前也未能幸免。

两年半前，她因“右侧大脑中动脉瘤破裂”接受介入栓塞术；后续的检查报告单上，密密麻麻地罗列着各式脑血管病变：右侧椎动脉起始段次全闭塞、左侧椎动脉闭塞、双侧颈内动脉起始段溃疡性斑块、右侧颈内动脉起始段中重度狭窄及海绵窦段多发动脉瘤、右侧颈外动脉开口中度狭窄……

术后，她长期服用阿司匹林，定期在神经内科随访。虽无明显神经系统后遗症，但所有知情者无不为她那脆弱的脑血管系统悬着一颗心。

入院前6小时，患者无明显诱因下逐渐出现精神不振、神志淡漠、全身乏力，无胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难。因症状持续不缓解，家属考虑到其复杂的脑血管病史，首先怀疑“脑血管意外”，于夜间送至医院急诊，并要求联系神经内科医生。

穿透迷雾

接诊时，值班护士按流程测量生命体征：T 36.2℃，P 78次/分，R 19次/分，BP 146/76mmHg，并严格遵循急诊对不明原因症状患者的评估规范，完成了12导联心电图检查。

结果出人意料：心电图显示“窦性心律，II、III、aVF导联ST段明显抬高（图1）”，提示“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”。护士立即将心电图和初步判断告知分诊台，患者被优先分诊给急诊内科值班医师。

图1 心电图见II、III、aVF导联ST段抬高

急诊内科医生接诊后详细询问病史，得知患者自6小时前出现神志淡漠、全身无力。反复确认其并无胸闷、胸痛、呼吸困难等冠心病典型症状，但心电图改变明确存在，仍高度怀疑“急性心肌梗死”。

医生随即安排床旁快速心肌损伤标志物检测，并在等待结果的同时安排急诊颅脑CT。CT提示“右侧大脑中动脉致密影（支架），双侧基底节及放射冠区缺血灶、腔隙灶，脑白质病变，脑萎缩（图2）”，未见脑出血及大面积脑梗死。

图2 颅脑CT见右侧大脑中动脉致密影（支架）

快检结果回报肌钙蛋白显著升高，超过检测上限。据此确诊“急性心肌梗死”，并由急诊内科行急诊PCI。

术中发现：“右优势型，左右冠开口正常，左主干未见明显狭窄，前降支近段、中段多处80%~90%弥漫性狭窄，远段内膜不光滑，可见向右冠提供侧枝循环，前向血流TIMI 3级；回旋支近段未见明显狭窄，远段迂曲，未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级；右冠脉近段80%局限性狭窄，自中段完全闭塞，前向血流TIMI 0级（图3、图4）。”