2024年10月14日，凌晨大约4点12分，一艘名为Platanos号的原油油轮，在美国加州马丁内斯炼油厂码头卸完货之后，准备离港。
这艘船约250米，当时处于压载状态，即货舱是空的。
船在离港时，船尾左侧撞上了码头的混凝土缆桩和防撞护舷装置。事故没有造成人员伤亡，也没有漏油。
但船和码头加起来的损失，大约有50万美元。
出事经过
那天凌晨3点34分，旧金山港的一位引航员上了船，这位引航员有32年经验，对马丁内斯炼油厂码头非常熟悉。船长告诉引航员，所有系统都检查过了，操舵、推进、导航、通讯都正常。
凌晨3点48分，船长和引航员做了交接，商量离港方案。他们计划用两艘拖船：一艘在船头带缆，一艘在船尾带缆。
因为当时是退潮，水流从船尾往船头方向流，流速约1.9节，引航员打算让两艘拖船同时向外拖，而且船尾的拖船要加大马力，这样才能把船拖离码头。
凌晨3点50分，两艘拖船到了，一艘叫"德尔塔·凯瑟琳"，一艘叫"德尔塔·迪安娜"，都是6700马力的拖船。引航员用对讲机指挥"德尔塔·迪安娜"绑在船头右侧，"德尔塔·凯瑟琳"绑在船尾右侧。
大约3点57分，两艘拖船都绑好了，引航员把两艘船的位置，写在了一个小卡片上，方便自己在驾驶台翅膀上快速查看。
凌晨4点整，引航员指挥两艘拖船向外顶住船身，等待船长下令解缆。船长命令船员解掉船头和船尾的缆绳。
凌晨4点9分，所有缆绳都收上来了。引航员开始指挥拖船出力："德尔塔·迪安娜"先用最小动力拖，然后加到一半，再到四分之三马力。"德尔塔·凯瑟琳"则用最小动力慢慢拖。与此同时，引航员让船的主机开慢速倒车，利用退潮的水流帮助离港。
凌晨4点11分，引航员让"德尔塔·凯瑟琳"停住，然后问"德尔塔·迪安娜"的驾驶员，把船拖到和船身形成90度的角度。驾驶员回答"差不多了"。引航员说"你是在45度位置，应该在缆绳的前方"。就在这时，船长告诉引航员"船尾离码头太近了"。引航员立刻下令主机停车。
碰撞发生了
凌晨4点11分23秒，引航员下令"德尔塔·迪安娜"全速外拖，同时下令左满舵。大约27秒后听到撞击声，船尾左侧撞上了码头东北角。
凌晨4点12分，引航员问船长"受否左舵满"，船长确认是的。引航员让主机开慢速前进，并问"德尔塔·凯瑟琳"的驾驶员船是不是停了。驾驶员确认停了。船长问引航员"发生什么了"，引航员说"我们先离开这里"。
后来引航员回忆说，他当时没感觉到碰撞，最初以为船还能继续开。但他抬头时，看到"德尔塔·迪安娜"在船头右侧拉着，"德尔塔·凯瑟琳"看起来在船尾右侧停了下来。引航员意识到自己可能把两艘拖船搞混了。
船离码头安全距离之后，引航员让两艘拖船解缆。凌晨4点18分，两艘拖船都解开了。引航员让"德尔塔·凯瑟琳"的船长绕到船尾去看看有没有损坏。两艘拖船的船长都说，引航员在无线电里承认自己可能把两艘船搞混了。
凌晨4点21分，"德尔塔·凯瑟琳"的驾驶员报告说，船尾左侧、水线上约4英尺处有一个"小窟窿"，没有看到漏油。引航员让船主机全速前进，开往预定锚地，同时向美国海岸警卫队和他的办公室报告了事故。
损坏情况
船体被撞出了一个洞，位置在左舷船尾的泵舱隔舱里。
洞周围有大量凹陷、钢板变形和裂纹，但没有低于水线的损伤，船舱也没有进水。修船大约花了39万美元。
码头那边，缆桩和防撞护舷的混凝土表面出现了剥落和裂缝。码头修复费用最初估计高达11万美元。
事故原因是引航员把船搞混了
事后引航员说，他离开码头之后检查了自己随身带的小卡片，发现上面写的是"德尔塔·凯瑟琳"在船头右侧，"德尔塔·迪安娜"在船尾右侧，但实际情况恰恰相反。
也就是说，引航员在实际操作时，脑子里记的是错误的船名和位置，结果让本应在船尾拖的拖船停住了，让本应在船头拖的拖船全力拉，最后船尾在退潮水流的推动下撞上了码头。
为什么会搞混？
调查中没有发现酒精或药物的影响。
引航员说当天休息得还可以，出事前那天晚上睡了约4个半小时，前一天晚上睡了约8小时。他是当天第一艘船，之前24小时也没有其他任务。
调查人员注意到一个细节：
引航员习惯性地把两艘拖船的名字和位置写在卡片上，但他在笔记本和卡片上把两艘船的位置写反了。
也就是说，一开始就错了，只是到实际操作的时候才暴露出来。
教训
这起事故的根源是引航员把两艘拖船的位置搞混了，但这不是简单的一句"粗心大意"就能解释的。在实际操作中，船员和引航员都应该注意以下几点：
第一，引航员在上船前就把拖船安排记错了，这一点值得深思。引航员在交接文件和小卡片上写下了错误的信息，说明人在布置任务时就可能出错，后续执行时如果不再核对，就很难发现。
第二，船长和船员在解缆开始前，有没有确认拖船的实际位置？如果在离港操作开始前，船长或船员发现实际拖船的位置和引航员说的一致性有疑问，应该及时提出。
第三，引航员在4点11分发现"船尾太近"之后，立刻下令主机停车，说明他已经察觉到不对。但从下令停车到碰撞发生，只有不到30秒。这个时间窗口说明，一旦发现异常，应该立即采取更果断的行动，而不是继续原来的计划。
第四，这艘船是用固定螺距螺旋桨直接由低速柴油机驱动的，推进系统的响应会比可变螺距或电力推进的船慢一些。引航员在利用退潮倒车时，可能对主机的响应速度估计不足。
对船员和操作人员的建议
拖船到位后，船长或值班驾驶员，应亲自核实拖船的实际绑扎位置，和引航员的计划做对照，不要完全依赖引航员的口令或书面记录；
离港操作中一旦出现异常，第一时间告知引航员并要求澄清，必要时暂停操作；
引航员的参考卡片出错这件事提醒我们：关键信息最好有两个人交叉核对，单一来源容易出错；
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