膳食营养因素与急性胰腺炎相关性的研究进展

急性胰腺炎（AP）是一种由多种病因引起胰酶异常活化，导致胰腺自身消化、水肿、出血甚至坏死，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，可伴有其他器官功能改变的疾病，是消化系统常见的炎症反应性疾病。近年来，由于经济高速发展，居民生活方式发生转变，我国AP发病率呈现上升趋势。《健康中国行动（2019—2030年）》明确指出，合理膳食是保证健康的基础；饮食健康同样是《“十四五”国民健康规划》的重要组成部分。膳食营养因素作为AP发生发展的重要环境因素，不仅是疾病的诱因之一，也是导致疾病复发的重要环节。部分由于膳食驱动的抗氧化状态失衡还可能导致胰腺对氧化应激敏感，进而加重AP严重程度。2023年一项大样本流行病学回顾分析显示，我国中青年AP患者数量超过总AP数量的70%，其病因以高甘油三酯血症型急性胰腺炎（hypertriglyceridemic acute pancreatitis， HTG⁃AP）更为多见，病情更易重症化及复发、死亡率高、疾病负担重，且受膳食影响更大。因此，膳食营养因素在AP病程中起到重要作用，AP患者的膳食营养问题亟需重视及针对性的管理。此外，相较于其他治疗方式，对AP患者进行饮食管理的成本相对较低，为患者提供合理的膳食指导兼具较高的临床价值和社会经济效益。近年来还有学者主张“无饿医院”建设，旨在通过联合多学科力量，为患者提供卫生经济、营养丰富的膳食及营造舒适、无饥饿的就医环境。然而，由于当前大多数AP患者特别是重症急性胰腺炎（SAP）患者早期仍常规接受禁食、禁饮及肠内外营养支持治疗，关于经口进食时机与方式的高质量证据尚不充分。因此，本文综述日常食物种类、膳食营养素及膳食模式与AP的相关性，以期为AP患者疾病预防、治疗及膳食指导提供依据。

一、日常食物与AP的相关性

1.碳水化合物：碳水化合物是食物中主要供能物质，包括单糖、双糖、低聚糖及多糖，是影响AP患者代谢的主要常量营养素。2021年新西兰Juyeon等调查111例AP患者膳食中碳水化合物摄入与胰岛素特征之间的关系，发现AP患者康复后的膳食中单糖（如葡萄糖、果糖）摄入较多者，胰岛素抵抗水平较高，因此建议AP患者减少含单糖类食物及饮料，增加抗性淀粉的摄入，以预防或减轻代谢紊乱。Zuo等的动物实验通过建立HTG⁃AP大鼠模型，评价芸豆中抗性淀粉对HTG⁃AP的作用，结果表明抗性淀粉可缓解大鼠肠道炎症，抑制氧化应激反应，预防肠道屏障功能损伤。由于抗性淀粉结构稳定，具有良好的抗酶解能力，其消化率低于普通天然淀粉，在相同的消化时间下，含抗性淀粉的消化液中葡萄糖浓度显著低于普通淀粉，有利于患者血糖调控及维持肠道健康。因此，抗性淀粉含量高的食物（如燕麦、全谷物豆类、芸豆、马铃薯、青香蕉等）可作为AP患者适宜的碳水化合物食物来源。

2.肉类：红肉类食物对AP的影响已得到多项研究证实。匹兹堡大学Dugum等研究表明，富含肉类的饮食与AP患者持续性器官功能衰竭的发展独立相关。Su等也证实，脂肪含量较高的红肉类食物及加工肉类可能通过诱导炎症反应与加重氧化应激，对AP产生不利影响。陈明媚等的调查显示，猪牛羊肉、甜食、含油和脂肪食品摄入较多是HTG⁃AP发生的危险因素。然而，鱼类中富含丰富的长链n⁃3多不饱和脂肪酸，具有良好的抗炎和抗氧化特性，对AP患者具有潜在益处。瑞典一项为期13年的队列研究报道了鱼类对非胆源性AP的保护作用，认为食用鱼类特别是富含不饱和脂肪酸的深海鱼类（如鲑鱼、鲱鱼等）能降低非胆源性AP的发生风险，且对酒精摄入量较高患者的保护作用更为显著，其机制可能与其他营养素例如具有抗氧化作用的硒元素的联合作用有关。此外，补充鱼油可辅助降低血清甘油三酯水平，因此可能对HTG⁃AP患者尤其有益。

3.水果与蔬菜类：水果与蔬菜类食物对AP具有保护作用，主要与其抗炎、抗氧化及改善肠道菌群等机制有关，但现有原始研究相对较少。Li等调查表明，蔬菜及坚果摄入量的增加有助于改善AP患者空腹血糖水平。林伟根等对51例轻型AP患者采用以蔬菜和水果为主的初始进食方案，包括非豆类、低淀粉的根茎类（如胡萝卜等）以及苹果、橙子等水果，结果显示该模式有助于减轻患者疾病严重程度并预防复发。瑞典Oskarsson等的队列研究探讨了蔬菜和水果摄入量与非胆源性AP风险的关系，发现蔬菜摄入可显著降低非胆源性AP的发生风险，且对饮酒或超重人群效果更明显，而水果摄入未显示出保护作用。这可能与水果中富含果糖、摄入较多不利于患者血糖管理有关。因此AP患者适宜的水果种类及摄入量仍有待进一步明确。

4.咖啡类：咖啡作为当前全球最受欢迎的饮品之一，其抗炎及抗氧化作用已得到广泛证实。咖啡因及其化合物（如绿原酸和UDP⁃葡萄糖醛酸转移酶等）均是良好的抗氧化和抗炎剂。近年来，国内外有较多研究探讨了咖啡对AP的保护作用，其机制可能是通过抑制胰腺腺泡细胞中的病理性钙信号通路，从而调节负钙平衡。美国Wijarnpreecha等一项观察性研究显示，大量饮用咖啡（定义为每天≥3~4杯）者患胰腺炎的风险较非大量饮用者降低22%，其中患AP的风险降低了20%。我国一项基于UK Biobank生物学样本数据库的研究提出，适量咖啡摄入是有长期饮酒人群发生AP的保护因素，但当咖啡摄入量为零或每日超过4杯时，该保护作用消失。有研究探讨咖啡因对肥胖相关AP的保护作用，将经过高脂饲料喂养的小鼠随机分为对照组和实验组，在实验组小鼠饮水中添加0.05%浓度的咖啡因，随后予以腹腔注射雨蛙素诱导AP模型，结果表明咖啡因对肥胖相关AP具有保护作用，可能与咖啡因改善肥胖相关的代谢紊乱、改善胰腺组织内过度的内质网应激从而减轻细胞内NF⁃κB炎症因子的活化有关。此外，Oskarsson等研究认为咖啡的摄入主要可预防非胆源性AP，提示未来可探索咖啡因对不同类型AP的保护作用是否具有差异。此外，由于咖啡的原产地、加工地不同，导致不同品牌咖啡的成分可能有所差别，因此较难为患者提供精准指导。

5.膳食纤维类：膳食纤维是人体第七大类营养素，分为可溶性和不可溶性2种，不能被人体消化吸收，但其具有促进胃肠蠕动、调节肠道菌群、保持肠道健康、调节血糖等诸多益处。美国南加州一项针对多个种族的大型前瞻性队列研究结果表明，膳食因素与胰腺炎之间的关联在胆源性AP患者中更为显著，其中膳食纤维可以预防胆源性AP。Chen等研究指出，每日额外摄入20 g的可溶性膳食纤维可帮助AP患者更快达到每日能量摄入目标，且能降低患者经口进食不耐受的发生率。膳食菊粉是一种在菊苣根和菊芋中发现的多糖膳食纤维，能够帮助重塑肠道微生物结构。Li等动物实验建立高脂饮食喂养的小鼠模型，在实验组小鼠中添加膳食菊粉喂养，结果表明膳食菊粉通过调节肠胰轴，对肥胖诱导的SAP发挥保护作用。此外，膳食纤维对于预防AP后糖尿病具有重要作用，主要与其减少碳水化合物的吸收，增加胰岛素敏感性、影响肝脏代谢及胰岛素分泌、增加胆汁酸排泄、降低胆固醇水平等机制有关。但由于膳食纤维会抑制脂肪酶活性超过50%，若摄入过多可能导致或加重脂肪泻，因此当AP患者合并外分泌功能不全时，不推荐过多摄入（>25 g/d）。

6.大豆类：大豆是日常饮食中良好的优质蛋白来源，但由于大豆中含有胰蛋白酶抑制剂，不恰当摄入会降低肠道中胰蛋白酶的活性。肠道蛋白水解活性的降低会消除对胰腺腺泡细胞的负反馈，导致胰腺内胰蛋白酶分泌的不适当增加，进而引起胰腺自身消化，导致AP的发生。deSouza等报道过量食用豆类致使AP的案例，患者因过多摄入豆浆诱发AP。

7.酒精类：饮酒是导致AP发生的重要因素，且可能降低AP的发病阈值，引起复发性AP。酒精对胰腺的损伤作用已经明确，主要与酒精促使胰液大量分泌并刺激肠壁引发十二指肠乳头水肿及Oddi括约肌痉挛、诱导氧化应激、损伤胰腺腺泡细胞等因素有关。有关不同品种酒类对AP的影响，当前则尚未发现差异，啤酒和葡萄酒中含有抗氧化能力的多酚，可能具备一定的抗氧化能力。

二、膳食营养素与AP的相关性

1.维生素：维生素不直接提供能量，但参与多种物质代谢，对维持人体正常生理功能具有重要作用。大多数维生素不能由人体自身合成，需要通过饮食外源摄入补充。由于AP早期治疗常需禁食，患者可存在多种维生素和微量元素缺乏，且与病情严重程度呈正相关。此外，由于酒精可促发肠道炎症，损害肠道功能，破坏多种微量元素和维生素的吸收，故维生素和微量元素的缺乏可能更常见于酒精性AP患者。合并胰腺外分泌功能不全的患者则有脂溶性维生素缺乏的风险。国内还有研究表明通过静脉补充常规量的维生素无法满足SAP患者发病时的需求。因此，明确维生素与AP发生发展的相关性，关注AP患者的维生素缺乏应当是治疗过程中的重要组成部分。

（1）维生素可缓解AP后氧化应激：维生素A、C、E类对AP具有保护作用，主要与其抗氧化、清除氧自由基、减轻炎症反应有关。β⁃胡萝卜素是一种维生素A源类胡萝卜素，在体内能转化为维生素A，且其转化效率在所有胡萝卜素类中最高。Sandoval等的研究探讨β⁃胡萝卜素在酒精摄入期间对小鼠胰腺功能的保护作用。结果表明β⁃胡萝卜素显著改善了酒精摄入期间胰腺的生物化学指标和组织学特征，减少了胰腺纤维化和细胞损伤，且在中度酒精摄入的小鼠中效果最为显著。维生素C及维生素E通过抗炎、抗氧化、调节免疫功能、促进肠道黏膜功能修复等作用辅助治疗AP，可能与其调节NF⁃κB等信号通路有关。B族维生素不是典型的抗氧化应激维生素，但袁吉艳研究表明，维生素B12可以通过调节谷胱甘肽的合成以及线粒体功能障碍和自噬受损，降低腺泡细胞的坏死率，减轻胰腺组织受损，有助于AP的治疗。（2）维生素可改善AP后糖代谢：糖尿病是AP后的常见并发症，研究表明约40%的患者在AP后出现新发糖尿病或糖尿病前期。膳食维生素的摄入则可能有助于维持AP后葡萄糖稳态，改善糖代谢，预防AP后糖尿病的发生。2022年，Norbitt等对新西兰106例AP患者进行横断面调查研究，探讨7种脂溶性维生素和7种水溶性维生素与糖代谢标志物的相关性。结果发现，在AP后新发糖尿病前期及糖尿病患者中，α⁃胡萝卜素、β⁃胡萝卜素、总胡萝卜素和维生素B3的习惯性摄入与胰岛β细胞功能呈显著正相关。（3）维生素可预测AP严重程度：刘瑜等通过检测508例AP患者确诊2 d内的血清25⁃羟维生素D水平，探讨其与AP严重程度的相关性，结果表明维生素D缺乏是AP患者预后不良的预测因素。陆卫华等将64例AP患者分为低维生素C水平组及正常维生素C水平组，发现维生素C水平较低与AP患者的免疫功能受损及不良临床预后密切相关，是预测SAP发生的重要因素之一。张芳的研究表明，AP患者血清维生素A、C、D、E水平均与疾病严重程度有关，患者病情越严重，维生素水平下降越显著，但对于B族维生素，该研究结果则未显示出统计学意义，分析可能与B族维生素半衰期较短，机体消耗较少等因素有关。（4）维生素对AP的其他作用：维生素D及维生素K在胰腺炎患者骨代谢过程中均发挥重要作用，既往在慢性胰腺炎中的研究较多，但国内有研究表明维生素D受体基因多态性与汉族人群AP患者临床转归相关，维生素D受体基因参与了AP进展过程。此外，AP患者并发Wernicke脑病可能与维生素B1的缺乏有关，静脉输入维生素B1能够有效缓解Wernicke脑病的症状。

2.微量元素：微量元素是人体内含量低于0.01%的元素，含量很少但具有重要功能。人体所必须的微量元素主要包括铁、铜、锰、锌、钴、钼、铬、镍。其中部分微量元素与AP的发生发展息息相关，研究报道较多的为铁元素。铁元素在人体内以血红素铁及非血红素铁两种形式存在，在多种代谢性疾病的发展中发挥重要作用。许尧等研究结果表明，AP患者早期普遍存在血清铁水平下降，住院死亡风险显著增加，认为血清铁水平可能是评估AP住院患者死亡风险的潜在生物标志物，且其检测快速、便捷、价格低廉。膳食铁元素摄入还与葡萄糖代谢受损有关，可能影响AP后糖代谢。2020年新西兰一项研究对109例AP患者进行调查，探讨AP后膳食铁摄入量与空腹血糖及糖化血红蛋白两项糖代谢指标的相关性，结果显示非血红素膳食铁的习惯性摄入与患者空腹血糖受损呈负相关，并且可能是胰腺炎后新发糖尿病的发病机制之一，尤其在首发AP患者及胆源性AP患者中表现更为明显。然而，当体内铁元素含量过高时，反而可能导致糖代谢受损。澳洲一项研究探讨高膳食铁对雄性大鼠胰腺损伤和AP的影响，结果显示喂食500 mg/kg高水平膳食铁的大鼠更可能出现胰腺脂肪坏死和胰岛纤维化损伤。此外，研究发现碘元素及锰元素摄入量与新发糖尿病前期及AP后糖尿病患者糖化血红蛋白显著相关，锰元素摄入量还与AP患者的空腹血糖显著相关。

3.其他营养元素：除维生素及微量元素，部分常量矿物质元素也与AP后糖代谢相关。研究报道，在AP后新发糖尿病前期的患者中，氮元素及磷元素的含量显著减少，但在AP后发生糖尿病的患者中未发现显著差异。在AP后血糖正常的患者中，钾元素及镁元素的摄入量与患者空腹血糖水平呈负相关。白藜芦醇是一种非黄酮类多酚有机化合物，是良好的抗氧化剂，存在于花生、开心果、红葡萄酒、蓝莓、黑巧克力等食物中，口服后容易吸收，可通过改变NF⁃κB信号途径调节细胞凋亡、阻断Ca²⁺超载和改善微循环来减轻胰腺炎，有研究表明其对SAP具有保护作用，能够改善AP相关肺损伤。还有研究认为白藜芦醇能提高骨髓间充质干细胞对SAP的疗效。

三、膳食模式与AP的相关性

多种食物、营养素、非营养素的不同组合即称之为膳食模式，能够发挥协同作用，对人体健康显著有益。相较于单类食物或营养素，对于膳食模式的分析能从整体上反映膳食质量与健康效益之间的综合效应，从而判断日常饮食是否能满足人体的营养及健康需求。

1.地中海饮食模式：地中海饮食模式目前多用于描述地中海附近国家的传统饮食，该膳食模式中40%~50%的能量摄入来自糖类（大部分来自于复杂糖类，如全麦面包）、10%~20%来自蛋白质（以鱼肉摄入为主）、30%~40%来自于脂肪（主要是ω⁃3不饱和脂肪酸）。该饮食模式具有抗炎、抗氧化、减少胰岛素抵抗风险、生长抑制、促凋亡、抗血管生成等诸多作用，在糖尿病、心血管疾病、癌症等诸多疾病中均有应用。Bükülmez等采用地中海饮食指数评估儿童AP患者的地中海饮食依从行为，发现诊断为AP儿童的地中海饮食评分显著低于对照组，饮食习惯较差。还有研究认为该模式有预防胰腺癌发病的作用。

2.膳食脂肪模式：膳食因素会影响机体脂肪酸组成。而体外实验表明，不饱和脂肪酸与胰腺炎症和坏死有关，饱和脂肪酸则无害。基于此，García⁃Rayado等比较了西班牙地区不同膳食脂肪摄入模式对AP临床结局的影响，认为不饱和脂肪酸，尤其是单不饱和脂肪酸，可能是影响AP严重程度的病前因素。近期匈牙利拟开展一项多中心随机对照试验，比较低脂饮食与标准健康饮食对AP复发率、慢性胰腺炎发病率和全因死亡率的影响，研究对象将被随机分配到低脂饮食组（15%脂肪，65%碳水化合物，20%蛋白质）和标准健康饮食组（30%脂肪，50%碳水化合物，20%蛋白质），研究将随访2年，收集患者关于疾病复发、死亡率、体重指数、心血管相关参数和血脂值的数据。高膳食脂肪饮食可能是通过影响肠道菌群从而发挥对AP的作用。动物实验证实高脂饮食致使AP大鼠肠道异杆菌属丰度显著下降，与溶菌酶表达呈负相关。溶菌酶是肠上皮细胞分泌的抗菌素肽，有助于塑造肠道菌群的组成，其降低会刺激肠道炎症，破坏肠道屏障，导致肠道菌群的移位。

3.西方饮食模式：西方饮食模式的特点是大量的红肉及加工肉类、薯条、含糖饮料、甜品、高脂奶制品、蛋、精制谷物等。有动物实验探索西方饮食模式对肠道微生物群的破坏作用及其对急性坏死性胰腺炎（acute necrotising pancreatitis， ANP）的死亡率和细菌传播的影响，结果显示西方饮食模式喂食的小鼠死亡率增高，全身炎症和细菌传播增加，肠道微生物群多样性丧失、大肠杆菌大量繁殖，证实西方饮食及其与肠道微生物群的相互作用可能对ANP的病程和结果产生影响。

4.生酮饮食（ketogenic diet， KD）模式：KD模式是将碳水化合物摄入量限制在每日总摄入能量的5%~10%，脂肪限制在每日总摄入能量的70%~75%，蛋白质摄入量限制在20%~25%，其本质是一种高脂肪含量的饮食，该饮食模式在控制癫痫、减重、糖尿病及肥胖相关疾病的治疗等诸多方面具有显著优势。但KD的高脂肪含量可能会加剧胰腺炎症并导致胰腺损伤，降低AP的发病阈值。此外，2023年李兰娟团队研究结果表明KD喂养的小鼠在L⁃精氨酸诱导的AP中表现出更为严重的胰腺坏死和炎症反应，且小鼠的肠道菌群发生显著变化，肠道屏障功能受损。

四、膳食营养成分在AP肠内营养（enteral nutrition， EN）治疗中的应用

EN是AP患者特别是SAP患者的重要治疗手段，能为患者提供营养、改善肠黏膜功能。选择适宜营养成分的EN制剂能够改善患者营养状况，提高EN的耐受性。有关EN制剂中适宜添加的膳食营养成分，当前尚未有明确的指南推荐。现有研究中有部分关于EN制剂中添加膳食纤维的阐述。Liu等队列研究评价了新型可溶性膳食纤维低聚果糖对SAP患者预后的影响，认为添加可溶性膳食纤维低聚果糖的EN制剂有助于降低SAP患者的死亡率和改善预后。Zhang等探索含缓释淀粉及果糖膳食纤维的EN制剂对SAP患者的治疗效果，实验组患者血糖更稳定，炎症反应减轻。而陈旭等研究比较了不同EN制剂用于SAP患者的疗效和胃肠道耐受性，结果表明不含膳食纤维的整蛋白EN制剂疗效显著，患者耐受性更好。上述研究结果的差异可能与膳食纤维添加含量以及EN速度、浓度不同等因素有关，未来有待进一步验证。

综上所述，膳食营养因素在AP发生发展及治疗中具有重要的作用，其对AP的影响机制较为复杂，膳食营养成分及膳食模式也应当是患者饮食评估中的重要组成部分。但当前研究数量相对较少，以动物实验、基础研究为主，在患者人群中则多采用食物频率问卷法进行调查，鲜见临床试验干预类研究。且受研究地区、人群、样本量、自我报告误差等因素的限制，调查结果的代表性有待进一步验证。因此，未来针对膳食营养成分及膳食模式对AP影响的临床研究有待深入，同时希望在膳食营养学科的视角下，能够结合护理知识，融入护理力量，为AP患者治疗及预后提供护理保障，帮助AP患者避免或减少饥饿，在病程中“饮食有道，忌食有理”。