前段时间，国家医保局发布第十批智能监管知识库与规则库知识点，本次聚焦“超互联网医院药品支付范围”监管规则，同步公布的药品代码清单显示，一批麻醉药品和精神药品被纳入重点监管。
重点监管药品清单
此次纳入监管的药品均为国家特殊管理的麻醉药品或精神药品，具体通用名包括：枸橼酸芬太尼注射液、枸橼酸舒芬太尼注射液、芬太尼透皮贴剂、硫酸吗啡缓释片、硫酸吗啡注射液、硫酸吗啡片、硫酸吗啡栓、盐酸吗啡缓释片、磷酸可待因片、酒石酸双氢可待因片。
监管背景与政策依据
这些药品因高滥用风险和严格管控要求，均被禁止或限制通过互联网医院开具处方：
1.芬太尼类药品为合成阿片类镇痛药，政策明确要求“不得在互联网医院开具处方”；
2.吗啡制剂虽可用于癌痛等慢性顽固性疼痛治疗，但需依托线下门诊定期评估、调整剂量，不适合线上复诊流转；
3.可待因类衍生物近年滥用风险突出，已成多部门联合监管重点；
4.芬太尼注射液、舒芬太尼注射液等手术麻醉用药，需在医疗机构内由具备处方权的医师严格监控使用，严禁线上处方。
从技术实现层面来看，此次智能监控升级的核心在于“精准拦截”与“药品追溯码”的深度应用。 医保信息平台不仅会对处方源头进行校验，还将结合药品耗材追溯码信息，对清单内药品的流通环节进行全链条核验。
这意味着，即便参保人通过线下渠道购买了上述药品，若其流转信息与互联网医院电子处方系统存在逻辑冲突或重复报销嫌疑，智能监管系统也将触发风控预警。这种“事前提醒+事中控制+事后追责”的全链条监管模式，将有效堵塞利用线上虚拟处方套取实体药品的监管漏洞。
对医药机构的执行影响
对定点零售药店、网上药店而言，核心变化在于处方审核环节的智能拦截：
参保人通过互联网医院复诊后，处方流转至定点药店进行医保结算时，若系统识别到清单内药品对应“互联网医院处方来源”，将触发提醒或直接拦截，该笔医保费用不予支付。
网上药店若接入互联网医院平台开展线上复诊购药，需同步遵守此规则，不得为清单内药品提供线上医保结算服务。
需说明的是，上述药品在实体药店本就需“凭专用处方限量供应”，此次线上监管是对线下管控的补充，旨在防范“借互联网复诊名义套取管制药品、违规医保结算”的行为。
对于互联网医疗平台和定点零售药店而言，此次规则更新倒逼其重新审视合规风控体系。 过去部分平台存在的“先售药后补方”或“轻问诊、快开方”等灰色操作模式将面临严峻挑战。
定点医药机构若未能及时升级HIS系统以对接医保智能监管子系统，不仅面临医保基金拒付的经济损失，还可能因违规开具管制药品处方而被暂停医保服务协议，甚至承担法律责任。因此，建立内部“负面清单”管理制度，已成为医药机构的必修课。
国家医保局强调，各省级医保部门需动态更新省级智能监管子系统，将最新知识点及药品代码纳入平台；同时鼓励定点医药机构主动对接“两库”规则，通过自身信息系统或医保事前提醒模块，实现“自动预警、自查自纠”。
此次知识点发布，标志着线上管制药品支付行为正式纳入“事前拦截”范畴，医保基金智能监控体系从“事后核查”向“全流程管控”升级，进一步筑牢基金安全防线。
来源：搜药
编辑：赵文锐
审核：刘博文