近日，FDA批准罗氏Tecentriq（阿替利珠单抗）用于肌层浸润性膀胱癌（MIBC）术后ctDNA 分子残留病灶（MRD）阳性患者的辅助治疗，同时批准全球首个血液MRD的伴随诊断产品——Natera的Signatera CDx。Signatera采用液体活检技术，仅需采集患者外周血样本，便能检测血液中循环肿瘤DNA的存在和水平，精准判断MRD。罗氏血里淘金，让一个曾被判“无效”的老药，抢下了膀胱癌红海中的关键一局。

从"大水漫灌"到"精准滴灌"

膀胱癌是全球第十大常见癌症，其发病率和死亡率均位居恶性肿瘤前列，严重威胁公共卫生安全。Pharma ONE药物研发大数据平台显示，在膀胱癌的新发病例中，男性占比超过四分之三；同时，该病在中国的发病率显著低于欧美国家。患者年龄超过40岁后，发病率呈逐年上升趋势。

膀胱癌不同国家发病率比较

来源：Pharma ONE药物研发大数据平台，中国医药工业信息中心

膀胱癌发病率随年龄的变化趋势

来源：Pharma ONE药物研发大数据平台，中国医药工业信息中心

膀胱切除术配合化疗，通常是MIBC患者的标准治疗方案，全球每年有超过15万例患者接受这一手术，其中近一半在术后出现肿瘤复发。以往医生主要依赖肿瘤分期来判断患者术后是否需要进一步治疗。而Natera的Signatera检测能在标准影像学发现病灶之前，便从血液中捕捉到肿瘤的分子踪迹。

随着ctDNA指导疗法首获FDA批准，临床医生可以选择性地对复发风险最高、最能从免疫治疗中获益的患者实施治疗，既消除了术后的不确定性，也让许多人得以安全地免于更多治疗。

Tecentriq及其伴随诊断产品Signatera获批依据的是罗氏后期临床研究IMvigor011的数据。这是首个通过ctDNA指导路径显著改善MIBC生存期的前瞻性3期研究。

该研究共纳入761名前瞻性入组患者，术后接受长达一年多的连续ctDNA检测，随后250名患者被纳入治疗阶段，分别接受Tecentriq或安慰剂。在这250名经检测确认符合治疗条件的患者中，Tecentriq将疾病复发或死亡风险降低了36%，其中死亡风险单独降低了41%。

罗氏的成功，在于重新定义了这群"高危"患者。2020年，IMvigor010未能在非选择性的MIBC人群中达到无病生存期这一主要终点。如今，罗氏调整策略，通过ctDNA筛选MRD阳性患者，实现从"大水漫灌"到"精准滴灌"。

借助Natera的MRD血液检测产品Signatera，罗氏的Tecentriq获FDA批准其第11个适应症，这距离它首次在尿路上皮癌中获批已过去整整十年。但在MIBC辅助治疗这个细分赛道，早已强敌环伺。

百时美施贵宝的Opdivo于2021年拿下了术后辅助适应症；阿斯利康的Imfinzi去年成为首个获得围术期全面适应症（新辅助+辅助）的免疫疗法。更值得关注的是默沙东和辉瑞的组合——Keytruda与ADC药物Padcev联用，在围术期MIBC适应症的优先审评已经走在了前面，PDUFA目标日期是2026年8月，此前公布的KEYNOTE-B15数据显示EFS风险比低至0.53、对比传统化疗的32.5%，病理完全缓解率达55.8%。

在这样的背景下，Tecentriq这次获批的核心竞争优势从何而来？答案不是“药更好”，而是“人选得更好”。全球首个ctDNA指导的肿瘤治疗获批，让Tecentriq在拥挤的赛道中找到了独特位置。IMvigor011的设计思路将影响肿瘤围术期治疗研究设计的基本范式——MRD正在从“预后标志物”走向“预测性生物标志物”。通过分子手段精准锁定受益人群，牺牲了宽泛的患者可及性，却换来了真正意义上的临床获益。

对于药企而言，在热门适应症中寻找"细分人群"或"独特机制"，或许比直接与巨头硬碰硬更明智。