来源 | 医脉通
作者 | 奔走的急诊老刘
一场常规的下肢动脉硬化闭塞症介入手术，最终演变为开颅抢救、患者死亡、医方赔偿42万元的医疗纠纷。
本案中，医方在围术期管理、血压监测、知情告知等方面的“合规漏洞”，为所有医务人员敲响了警钟。
案件回顾
常规手术突发致命并发症
患者信息
患者：63岁老年男性。
主诉：左足疼痛伴破溃1月余。
外院治疗：予以抗炎补液，清创换药处理效果不佳，外院下肢动脉CTA检查提示：左股浅动脉长段闭塞。
入院查体：血压179/97mmHg；专科检查：双下肢未见肿胀，左足皮温凉，皮色发红，左足背可见两处溃疡，大小分别为3*2cm，2*2cm，未见明显渗液流脓，表面结痂。
入院诊断：左下肢动脉硬化闭塞症。
手术
2019年5月31日，医院行左股浅动脉球囊扩张+置管溶栓术。
病情急转
术后约3小时：患者突发意识模糊；查体右侧肌力差，左侧肌力稍减弱，瞳孔等大等圆。
急查头颅 CT：大面积脑出血。
紧急抢救：停用溶栓、抗凝、血管活性药物；予维生素K、鱼精蛋白拮抗治疗，甘露醇脱水治疗。
急诊开颅：神经外科急会诊，急诊完善CTA排除血管畸形及血管瘤等，签署手术同意书，急诊行左侧颅内血肿清除+硬脑膜扩大修补+去骨瓣减压+右侧侧脑室钻孔流术手术治疗。
最终，术后病情无好转，患者自动出院后6天死亡。
患方认为，因下肢治疗而酿成患者大面积脑出血的严重后果，医方误诊误治的医疗过错行为给患者家庭造成极大伤害，遂将医方诉至法院，要求赔偿各项损失67万元。
司法鉴定：医院存在3项过错
法院委托鉴定中心对本案进行鉴定，鉴定意见指出：
医方入院诊断左下肢动脉硬化闭塞症明确，予行球囊扩张+溶栓导管置入术，有手术指征，手术方式正确，术前履行了相关告知。术后给予肝素钠、尿激酶溶栓，剂量、方法不违反诊疗规范。围手术期使用阿司匹林、氢氯吡格雷、前列素钠抗凝、抗血小板符合规范。
但医方存在3处关键过错，与死亡存在次要因果关系（原因力次要）：
1.对患者血压监测评估不充分
患者术后血压呈一过性升高，未见相关处理记录，缺少术后对严重高血压的重视及严密监测；
2.并发症告知不到位
手术知情同意书中未见有溶栓治疗可能并发脑出血的相关告知记录；
3.综合风险评估不足
医方在抗凝抗血小板溶栓综合治疗中，虽然剂量方法合规，但对患者可能出现的风险重视和认识不全面。
鉴定结论
鉴于患者有长期高血压病史，长期大量饮酒、吸烟，存在全身血管基础病变和脑出血风险因素是患者并发脑出血的主要原因，医方存在的过错也与患者最终死亡存在一定关系，原因力为次要因素。
法院采纳鉴定意见，酌定医方承担35%责任，最终判决医方赔偿患方各项损失共计约42万元。
临床警示
溶栓≠无风险，医方的医疗过程有哪些“缺陷”？
无论用何种溶栓药物治疗，都会存在导致脑出血并发症的风险。
据统计，尿激酶溶栓治疗导致严重出血的总发生率约为1%-5%，其中脑出血的发生率一般低于1%，这是其治疗过程中需要重点关注的不良反应。
尿激酶通过激活纤溶酶原转化为纤溶酶，后者分解纤维蛋白（血栓的主要成分）。但这一过程可能过度消耗纤维蛋白原（凝血重要成分），并干扰凝血平衡，从而增加出血风险。而尿激酶通过激活纤溶酶原转化为纤溶酶，后者分解纤维蛋白（血栓的主要成分）。溶栓前高水平的收缩压是预测症状性脑出血的重要因素，治疗时间窗、患者基础疾病和年龄、肾功能不全、联合使用抗栓药物等都是脑出血的主要危险因素。
溶栓治疗一旦导致严重出血，特别是脑出血，通常是致命的。为了避免溶栓治疗导致严重出血并发症，溶栓治疗有严格的适应证和禁忌证，并且在治疗前需要对患者的状态进行谨慎评估，特别是疾病史、用药史、血压水平、凝血状态等。
与发生出血后积极救治，术前谨慎评估和决策更加重要。医生需要谨慎评估溶栓治疗带来的获益和风险，并且需要将可能导致严重并发症的可能与患方充分沟通，知情同意后方可实施治疗。
本案中，溶栓治疗（尤其在血管介入中）的核心临床决策，是医方在对“血管开通获益”与“出血（尤其是脑出血）风险”精细权衡后的决定。鉴定意见指出的三点过错，环环相扣，共同构成了医疗过程中的缺陷：
1.血压监测与处理缺陷——直接诱因管理失位
患者有长期高血压史，入院血压高达179/97mmHg。术后血压出现“一过性升高”是常见现象，但亦是脑出血的关键诱因。
医方未记录对此情况的评估与处理，表明对“严重高血压”这一危险信号的监测不严密、干预不及时，使患者暴露在极高的出血风险中。
2.知情同意告知缺陷——法律程序瑕疵
手术知情同意书未明确记载“溶栓治疗可能并发脑出血”。尽管手术本身有指征，但告知不完整，侵犯了患者的知情选择权，降低了医方对最严重并发症的警示义务，在法律上构成过错。
3.综合风险评估缺陷——整体思维不足
医方虽各项治疗剂量符合规范，但面对一位有长期高血压、吸烟、饮酒史的老年患者，其全身血管条件差、脑出血基础风险高。医方在决策时，可能未能充分权衡“开通下肢血管的获益”与“诱发颅内灾难性出血的风险”，对超高危患者的个体化风险预警不足。
对于临床医生来说，溶栓术后发生脑出血可能根本无法完全避免，但是在司法层面却不会因此而让医方免责。
医生“避坑”生存指南
四条建议，规避“合规陷阱”
治疗带来获益，同时伴随风险，给临床医生的建议就是要谨慎决策，诊疗要规范，注意规避风险。
1.术前：强化评估与风险分层
全面评估：对拟行抗凝/溶栓治疗的患者，必须系统评估出血风险（完善实验室检查，评分量表评估最好附在病历中）和血管基础病（溶栓前头颅CT、胸部CT检查是必要）。
严格把控：对血压控制极差、有脑出血史、血管条件可疑的高危患者，应暂缓择期手术，先行强化内科治疗（控制血压、戒烟酒），并重新评估风险获益比。
2.术中术后：严守监测红线
血压管理：围手术期血压管理必须作为“生命线”。设定明确的血压控制目标（如<140/90mmHg）和预警值。术后返回病房或监护室，应持续监测血压，任何“一过性升高”都必须记录、分析并处理。
神经功能监测：术后应常规询问患者有无头痛、观察意识、瞳孔、肢体活动。制定明确的神经系统检查时间表（如每1-2小时），并记录。
3.知情同意：细节决定成败
具体化告知：知情同意书和谈话记录中，必须明确列出“脑出血”这一最严重的并发症，并详细解释其可能致残、致死的后果。避免使用“可能有大出血风险”等模糊表述。
分层谈话：对于高危患者，告知应升级，必要时由高级别医师参与，并考虑书面再次确认风险。
4.建立多学科协作与应急预案
预案准备：科室应有明确的“抗凝/溶栓后严重出血应急预案”，包括立即停药、拮抗药物（如维生素K、鱼精蛋白）的备药、影像学检查（CT）绿色通道、神经外科会诊流程等。
团队协作：本例中神经外科的紧急干预是正确步骤。平时应与神经内科、神经外科、输血科建立快速响应机制。
这起案件给所有临床医生敲响了警钟：合规≠无过错。医疗安全不仅仅是技术的精湛。在血管介入日益普及的今天，“技术规范”只是底线，“风险管控”才是高线。 希望每一位医生都能在追求技术突破的同时，守住围术期管理的每一道防线，既保护患者，也保护自己。
北京觅理律师事务所 梁雨律师、冯炳扬律师。
梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。
冯炳扬律师团队，深耕医疗纠纷、交通事故、工伤赔偿等人身损害类纠纷案件，积累了丰富的庭审实战与谈判经验，用最务实的策略解决赔偿难题，坚持“专业、高效、负责”的理念，尽心尽责为当事人实现合法权益最大化。
本文事件来自于：中国裁判文书网
责编｜Atai
封面图来源｜视觉中国
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